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Gutartige Prostatavergrösserung

Die gutartige Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
Bei der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse (Prostata) handelt es sich um die h√§ufigste Ursache von St√∂rungen des Wasserlassens beim Mann, sie kommt bei zirka der H√§lfte aller M√§nner √ľber sechzig Jahre vor.

Es gibt noch viele weitere Begriffe f√ľr diese Erkrankung wie z.B. "Altm√§nnerkrankheit". Hat der Arzt eine feingewebliche Untersuchung vorgenommen, dann spricht er auch von der benignen Prostatahyperplasie (BPH).

Die Lebensqualit√§t der betroffenen M√§nner ist hierbei deutlich eingeschr√§nkt, was den fr√ľhzeitigen Beginn einer Behandlung rechtfertigt.

Typisch sind Beschwerden beim Wasserlassen. Ein völliger Harnverhalt und die Beeinträchtigung der Nierenfunktion sind Notfallsituationen und zwingen umgehend zum Handeln.

Die Ursache dieser gutartigen Neubildung der Prostata ist nicht v√∂llig gekl√§rt. Neben dem Altern wird den m√§nnlichen Geschlechtshormonen (Androgene) und ihrem Stoffwechsel ein Einflu√ü auf die Gr√∂√üenzunahme der Vorsteherdr√ľse zugeschrieben.
Die Untersuchungen durch den Arzt haben unter anderem das Ziel, eine bösartige Veränderung des Prostatagewebes (Prostatakrebs) von der gutartigen Prostatavergrößerung abzugrenzen, um dann letztere je nach Ausmaß der Entleerungsstörung der Harnblase gezielt zu behandeln.

Zur Behandlung gehören Medikamente und verschiedene Operationsverfahren, von denen standardmäßig die Prostataentfernung durch die Harnröhre mit Hilfe eines Operationsblasenspiegels angewandt wird (sogenannte Prostataresektion oder TUR-P). Ziel ist es dabei, durch die Entfernung des gutartigen Prostatagewebes die Abflußbehinderung zu beseitigen, um wieder eine normale Entleerung der Harnblase zu ermöglichen und die Nieren vor Schaden zu bewahren.

Nicht nur während, auch nach diesen Behandlungsmaßnahmen ist die Betreuung des Patienten durch den Arzt wichtig, um Probleme rechtzeitig zu erkennen und zu beheben.
Die Vorsorgeuntersuchung beim Urologen sollte von M√§nnern ab dem 45. Lebensjahr regelm√§√üig durchgef√ľhrt werden. Nur dann kann vor allem auch eine b√∂sartige Entwicklung bei der Prostata fr√ľhzeitig erkannt und erfolgreich behandelt werden.

Bau, Funktion und Ver√§nderungen der Vorsteherdr√ľse
Die Prostata ist ein Teil der inneren Geschlechtsorgane des Mannes. Sie liegt im Becken des Mannes am Übergang der Harnblase zur Harnröhre.
Die Vorsteherdr√ľse eines erwachsenen Mannes √§hnelt in Form und Gr√∂√üe einer Kastanie und wiegt zirka bis zwanzig Gramm. Sie ist eine Dr√ľse, die umschlossen ist von einer Kapsel aus Bindegewebe. Sie bildet einen Teil der Samenfl√ľssigkeit, die besonders f√ľr die Beweglichkeit der Spermien wichtig ist und die √ľber Ausf√ľhrungsg√§nge in die Harnr√∂hre entleert wird.
Die m√§nnlichen Geschlechtshormone spielen in der Funktion und beim Wachstum der Prostata eine Rolle. So kann ihre Be-influssung in der medikament√∂sen Behandlung genutzt werden. Dabei wird ein bestimmtes Eiwei√ü, genannt 5-alpha-Reduktase, in seiner Wirkung gehemmt, was in einem gewissem Umfang zur Verkleinerung der Vorsteherdr√ľse f√ľhren kann.
In der Prostata wird ein weiteres Eiwei√ü gebildet, genannt prostataspezifisches Antigen, PSA. Dieses Eiwei√ü ist nicht nur in der Samenfl√ľssigkeit nachzuweisen, sondern ebenso im Blut, so da√ü es dort einfach bestimmt werden kann. Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom ist der Wert der PSA erh√∂ht. Auch bei der Fr√ľherkennung und Unterscheidung zur gutartigen Prostatavergr√∂√üerung spielt das PSA eine Rolle.
Je nach dem Entstehungsort entwickelt sich die Vergrößerung der Prostata zur Harnblase hin, zu den Seiten oder nach hinten zum Enddarm mit unterschiedlichen Auswirkungen. Im Mittelpunkt steht dabei die zunehmende Behinderung des normalen Wasserlassens mit einem Verbleib von Urin in der Harnblase als sog. "Restharn", der vom Arzt gemessen wird. Außerdem wird die Stärke des Harnstrahls mit der sigenannten Flussmessung bestimmt (Uroflowmetrie). Vor allem diese ist hilfreich bei der Entscheidung zur Behandlung.

Das sich neu bildende, gutartige Gewebe der Prostata verdrängt das normale, bis es nur noch wie eine "Schale" am Rande ist. Im Zusammenhang mit diesen verschiedenen Wachstumsrichtungen ist erklärlich, daß die Größe der Neubildung allein nicht das Ausmaß der Störungen beim Wasserlassen bestimmt.

Krankheitszeichen und Untersuchungen bei der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
Vor Beginn einer Behandlung wird es Aufgabe des Arztes sein, die Ursache der vom Patienten geschilderten Beschwerden zu ergr√ľnden durch Befragung, k√∂rperliche Untersuchung und mit speziellen Apparaten.
Durch die Größenzunahme der Prostata kann es zur Einengung der Harnröhre mit daraus folgenden Problemen beim Wasserlassen kommen, die vom Betroffenen berichtet werden:
Im Gegensatz zum "M√§nneken-Pi√ü" mit seinem bogenf√∂rmigen weiten Urinstrahl, hat der Mann mit einer Prostatavergr√∂√üerung zunehmend Schwierigkeiten, ihm nachzueifern. Es kommt zum "Schuhpinkeln" oder letztlich zu einer v√∂lligen Harnsperre mit Notfallsituation. Tags und besonders nachts besteht Harndrang mit h√§ufigem Wasserlassen. Das Gef√ľhl der unvollst√§ndigen Entleerung der Harnblase wird zum st√§ndigen Begleiter. St√§ndiges Harntr√§ufeln macht die Unterhose gelb und f√ľhrt zum dauernden Uringeruch. Der Betroffene stellt sich darauf ein, vermeidet vor dem Schlafengehen noch etwas zu trinken, richtet seinen Tagesablauf nach der Verf√ľgbarkeit von Toiletten aus, zum Beispiel bei Reisen. √Ėffentliche Veranstaltungen werden gemieden. Berichtet ein Patient auch von blutigem Harn, dann hat er sich meist beim Wasserlassen sehr anstrengen m√ľssen, so da√ü dadurch kleine "√Ąderchen" geplatzt sind. Doch kann die Blutbeimengung auch andere ernst zu nehmende Ursachen wie Tumoren der Blase oder den Nieren haben.
Alles dies bedeutet eine erhebliche Verminderung der Lebensqualität mit dem Appell zum rechtzeitigen Aufsuchen eines Urologen.

Letztlich kann der Harnverhalt solche Ausma√üe erreichen, da√ü selbst die Nieren Schaden nehmen. Ein pl√∂tzlicher Sch√ľttelfrost kann eine "Blutvergiftung" des K√∂rpers anzeigen, verursacht durch die Ausbreitung von Keimen aus dem Harn ins Blut. Die Besiedelung des Urins mit Keimen ist aber nicht selten bei dieser Erkrankung.

Mancherorts dient die Erhebung der Beschwerden mittels Fragebogen und Punktebewertung dem gleichen Ziel einer Einteilung zur Bewertung des Ausmaßes der Erkrankung.

Die plötzlich auftretende komplette Harnverhaltung
Dieses Krankheitsbild √§u√üert sich durch einen ausgepr√§gten Drang Wasser zu lassen, verbunden mit qu√§lenden Schmerzen im Unterbauch. Die Betroffenen versuchen mit dem Bauch zu pressen und durch Dr√ľcken mit den H√§nden, die Blase zu entleeren. Dieser Zustand ist trotz der Schmerzen weniger gef√§hrlich f√ľr den Patienten, da die Nierenfunktion bei diesem Zustandsbild meist noch nicht gest√∂rt ist. Dennoch handelt es sich um einen Notfall, der Patient mu√ü sofort einen Arzt aufsuchen bzw. es mu√ü ein Notarzt gerufen werden. Nicht selten ist dies mitten in der Nacht. Die Behandlung erfolgt durch Blasenentleerung mit einem Katheter.
Bei der Befragung durch den Arzt werden auch Begleiterkrankungen eine Rolle spielen wie z.B. Nervenerkrankungen, Zuckerkrankheit usw., die Ursache von Entleerungsstörungen der Harnblase sein können.

Die körperliche Untersuchung
Im Anschlu√ü an die Erfragung der Krankheitszeichen erfolgt die k√∂rperliche Untersuchung. Dabei orientiert sich der Arzt √ľber eine intakte Nervenfunktion und durch die Tastuntersuchung der Prostata √ľber den Enddarm (rektale Untersuchung) √ľber deren Beschaffenheit wie Gr√∂√üe, Beschaffenheit oder Schmerzhaftigkeit. Auf diesem Wege kann auch ohne gro√üe Belastung f√ľr den Patienten mit einer feinen Nadel eine Gewebeprobe entnommen und mikroskopisch untersucht werden.

Laboruntersuchungen:
√úblicherweise wird auch eine Blutuntersuchung durchgef√ľhrt. Sie wird hier speziell erg√§nzt durch die Bestimmung des PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen, PSA) im Blut. Dieser Wert kann bei einer vergr√∂√üerten Vorsteherdr√ľse erh√∂ht sein, der Anstieg f√§llt jedoch wesentlich geringer aus als beim Prostatakrebs und ist nur in der Zusammenschau wertvoll.
Zum Ausschluß einer Infektion der Harnwege wird eine mikroskopische Untersuchung und evtl. eine Keimkultur veranlaßt.

Die Ultraschalluntersuchung
Diese Untersuchungsmethode wird h√§ufig genutzt, sie ist leicht und schnell einsetzbar und gibt dem Urologen viel Information zur Beurteilung der Organe im Bauchraum. Sie ist ein v√∂llig schmerzfreies Verfahren. Der Arzt sieht auf einem Bildschirm ein Bild aus dem K√∂rperinneren. Speziell bei der Beurteilung von Nieren, Harnleitern, Harnblase und Prostata gibt sie reichlich Auskunft. Wird eine Ultraschallsonde in den Enddarm eingef√ľhrt, ist die Beurteilung der Prostata direkter und damit noch wertvoller und kann weitere Erkenntnisse √ľber die Ausdehnung der Erkrankung bringen.

Weitere Untersuchungen:
Auf die Flussmessung des Harnstrahls und die Bestimmung des Kreatinins wurde schon hingewiesen.
Eine weitere Kl√§rung √ľber den Zustand der ableitenden Harnwege kann auch durch eine R√∂ntgenuntersuchung der Nieren mit Kontrastmittel gelingen (Ausscheidungsurographie).
Die Druckmessung der Harnblase (Zystometrie) oder eine Spiegelung der Harnblase (Zystoskopie) sowie ggf. eine neurologische Untersuchung können in bestimmten Situationen zusätzlich wertvoll sein und zur Festlegung der bestmöglichen Behandlung des Leidens beitragen.

Die Einteilung der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
Nach erfolgten Untersuchungen teilt der Arzt die Erkrankung in Stadien ein, wobei im Mittelpunkt der verbleibende Urin in der Harnblase , der Restharn, steht und nicht so sehr die absolute Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse. So dient diese Einteilung letztlich zur Grundlage der Entscheidung zur besten Behandlung in jedem Einzelfall:

1. Stadium:
Der Betroffene muß immer häufiger Wasser lassen, sowohl am Tag wie auch in der Nacht. Der Beginn der Blasenentleerung ist verzögert, das Wasserlassen nimmt mehr Zeit in Anspruch und es kommt zu einem Nachtröpfeln. Der Harnstrahl ist abgeschwächt. Der Betroffene versucht, durch zusätzliches Pressen mit Hilfe der Bauchmuskulatur die Blase zu entleeren. In diesem Stadium ist Restharn noch nicht nachweisbar.

2. Stadium:
Es finden sich die gleichen Krankheitszeichen wie im ersten Stadium, zus√§tzlich kommt es jetzt aber nach dem Wasserlassen zum Verbleib von Urin in der Harnblase. Der Patient versp√ľrt kurze Zeit nach dem Wasserlassen erneut einen Harndrang und es ist ihm m√∂glich, wiederum eine kleine Menge Harn zu entleeren. Es bleibt jetzt Urin in der Harnblase und die st√§ndige Keimbesiedelung oder eine Steinbildung in der Harnblase sind m√∂gliche Folgen.

3. Stadium:
Durch weitere Zunahme des Restharns kommt es zum Versagen der Austreibungskraft der Harnblasenmuskulatur. Es bildet sich eine √úberlaufblase oder es kommt zur kompletten Harnverhaltung. Der Urin staut sich letztlich r√ľckw√§rts √ľber die Harnleiter hinauf bis zu den Nieren und sch√§digt diese in ihrer Funktion, den Harn auszuscheiden; es kommt im Extremfall zum v√∂lligen Versagen der Nieren.

Die Behandlung der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
F√ľr die Behandlung der gutartigen Prostatavergr√∂√üerung kommen Medikamente, andere nicht-operative und operative Ma√ünahmezum Einsatz.
Durch die Einteilung in mehrere Stadien ergeben sich f√ľr dieses Krankheitsbild unterschiedliche Behandlungsans√§tze, wovon im Einzelfall auch abgewichen wird. Immer ist im Gespr√§ch mit dem Patienten die geeignetste Behandlung zu er√∂rtern und abzusprechen!

Grundsätzlich ist eine operative Behandlung kaum vermeidbar bei wiederkehrenden Harnverhalten, Infekten in den Harnwegen, Prostatablutungen, Harnblasensteinen und Störung der Nierenfunktion.

Die folgend dargelegte Übersicht ist keine strenge Regel. Im Einzelfall wird immer der persönliche Leidensdruck eines Patienten Richtschnur zur Behandlung sein:

Die Behandlung im 1. Stadium (keine Restharnbildung):
Die Entleerung der Harnblase ist noch vollst√§ndig und eine Gefahr einer Sch√§digung der Nieren durch einen R√ľckstau des Harns besteht nicht.
Ma√ünahmen einer nat√ľrlichen Lebensweise (z.B. regelm√§√üige Blasen- und Darmentleerung, ausreichend Bewegung, Vermeiden von Alkohol und scharfen Gew√ľrzen) k√∂nnen ebenso wie Medikamente, die eine Erleichterung des Wasserlassens bewirken, erfolgreich sein.
Bei einigen Medikamenten handelt es sich um pflanzliche Extrakte, die zum Beispiel aus K√ľrbiskernen oder anderem gewonnen werden. Obwohl ihre Wirkung bislang noch nicht wissenschaftlich gesichert ist, scheint sich ihre Einnahme bei manchen Patienten g√ľnstig auszuwirken.
Bei den sogenannten Alpha-Rezeptorenblockern handelt es sich um Medikamente, die den Widerstand am Blasenausgang und der Prostatamuskulatur g√ľnstig beeinflussen und damit zu einer Verbesserung des Harnstrahls und der Harnblasenentleerung f√ľhren.
Ebenso mit guten Ergebnis sind noch Medikamente zu nennen, die einen bestimmten Eiwei√ük√∂rper (5-alpha-Reduktase) hemmen, der im Stoffwechsel der m√§nnlichen Geschlechtshormone wirkt. Unter deren Einnahme kommt es zu einer gewissen R√ľckbildung der Prostatagr√∂√üe. Somit ist dieses Medikament auch der Behebung der Krankheitsursache dienlich. Schwere Nebenwirkungen treten bei diesem Medikament nicht auf.
F√ľhlt sich der betroffene Mann allerdings trotz dieser Behandlungsma√ünahmen durch den h√§ufigen Harndrang und das n√§chtliche h√§ufige Wasserlassen sehr gest√∂rt, sollte auch im ersten Stadium ohne Restharn an einen operativen Eingriff gedacht werden.

Die Behandlung im 2. Stadium (Restharnbildung):
Auch wenn dem Patienten die von ihm wahrgenommenen Beschwerden noch ertr√§glich sind, ist die operative Behandlung anzuraten. Die Bildung von Restharn ist ein Hinweis auf ein beginnendes Versagen der Harnblasenmuskulatur. Es droht die komplette Harnverhaltung, √úberlaufblase, Nierensch√§digung und Nierenversagen. Die h√§ufigste und normalerweise √ľbliche operative Therapieform ist die Entfernung des Prostatagewebes mit einem Operationsblasenspiegel (transurethrale Resektion der Prostata, TUR-P). Dieser Eingriff wird √ľber die Harnr√∂hre durchgef√ľhrt. Nur sehr gro√üe Dr√ľsen m√ľssen mittels einer Bauchschnitt-Operation entfernt werden.

Behandlung im 3. Stadium (vermehrte Restharnbildung, R√ľckstau des Harns mit Nierenbeeintr√§chtung):
Bei der dauerhaften vollst√§ndigen Harnverhaltung und bei der √úberlaufblase ist zun√§chst die Einf√ľhrung eines Katheters in die Harnblase zur Harnableitung die zweckm√§√üigste Ma√ünahme, die zugleich der Untersuchung wie auch der Behandlung dient. Hierdurch wird die Harnblase entleert und die Nieren werden entlastet. Eine Operation wird regelhaft nach Besserung der Nierenfunktion die anschlie√üende Behandlungsma√ünahme sein. Dabei ist auch hier die TUR-P die Behandlung der Wahl.

Spezielles zu den operativen Behandlungsm√∂glichkeiten der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
Gemeinsames Ziel bei fast allen operativen Verfahren, die bei der Behandlung der mit Beschwerden behafteten Prostatavergr√∂√üerung zum Einsatz kommen, ist die Entfernung des Prostatagewebes. Die Entfernung von √ľbersch√ľssigem Gewebe der Prostata durch die Harnr√∂hre mit einem Operationsblasenspiegel (TUR-P) geh√∂rt derzeit mit etwa achtzig Prozent zum Standardverfahren und wird in voller Bet√§ubung oder R√ľckenmarksbet√§ubung durchgef√ľhrt. Unter st√§ndiger Sp√ľlung wird dabei der innere Anteil des die Harnr√∂hre umschlie√üenden Anteiles des Prostatagewebes, nicht aber die gesamte Prostata, abgetragen (siehe Bild). Mit der Einlage eines Katheters in die Harnblase f√ľr einige Tage endet die Operation. Mit einem zumeist station√§ren Krankenhausaufenthalt von maximal acht Tagen ist zu rechnen. Beste Behandlungsergebnisse und sehr gute Langzeitergebnisse liegen diesem Operationsverfahren zugrunde. Nach der Operation werden bei jedem zehnten Operierten Entleerungsst√∂rungen der Harnblase angegeben. Eine Beeintr√§chtigung der Beischlaff√§higkeit ist nicht h√§ufig. Die Zeugungsf√§higkeit des Mannes ist jedoch gest√∂rt, weil es regelhaft zur Entleerung des Samenergusses in die Harnblase kommt, denn bei der operativen Entfernung der Prostata mu√ü auch der angrenzende Teil der Harnr√∂hre mit entfernt werden. Eine wesentliche Einschr√§nkung der Lebensqualit√§t besteht dadurch nicht.

Vernarbungen im ehemaligen Wundbett m√ľssen durch eine Nachoperation behoben werden, die allerdings wieder durch die Harnr√∂hre durch Spaltung der Narben einen einfachen Eingriff darstellt, der ambulant und in Lokalan√§sthesie durchgef√ľhrt werden kann.Nach zehn Jahren ist bei einigen der behandelten Patienten eine erneute Operation notwendig. Die Entfernung der Prostata √ľber einen Schnitt im Unterbauch liefert √§hnlich gute Ergebnisse, wird aber regelhaft nur bei sehr gro√üer Dr√ľse angewandt.Andere Operationsverfahren z.B. die Entfernung der vergr√∂√üerten Prostata durch eine Verwendung des Laser-Lichts oder Behandlungen unter Zufuhr von W√§rme an die vergr√∂√üerte Prostata mit Nadeln oder Mikrowellen stehen hinter der erstgenannten Ma√ünahme zur√ľck, erfordern h√§ufigere Eingriffe oder sind speziellen Situationen vorbehalten. Die Einlage einer Kunststoffschiene in die Harnr√∂hre ist nur besonderen Einzelf√§llen vorbehalten. Eine Aufweitung der Harnblase mittels Ballonkatheter findet nicht mehr statt.

M√∂gliche Probleme nach einer Operation an der Vorsteherdr√ľse
Eine Nachblutung aus dem Wundbett tritt gelegentlich auf, was selten eine Blutgabe erforderlich macht. Verengungen im Verlauf der Harnr√∂hre k√∂nnen auftreten zum Beispiel durch Narbenbildung; dies kann das Wasserlassen behindern, was gegebenenfalls eine Nachoperation erfordert. Die h√§ufig einige Wochen nach der Operation noch bestehende Entleerungsst√∂rung der Harnblase verschwindet meist g√§nzlich. Ein Verlust der Beischlaff√§higkeit ist insbesondere bei einer Fr√ľhoperation nicht zu erwarten, doch kommt es regelhaft zur Zeugungsunf√§higkeit durch R√ľckflu√ü des Samenergusses in die Harnblase. Dies ist bedingt ist durch die erforderliche Entfernung des hinteren Teils der Harnr√∂hre bei der Operation.Probleme w√§hrend des Operationsverlaufs nebst Narkose sind gering. Ihr Auftreten steht in Verbindung mit dem Alter und Vorerkrankungen des Patienten wie zum Beispiel Herz-Kreislauf-erkran-kungen.In wenigen F√§llen kann es nach einer operativen Prostataentfernung zu einer dauerhaften Harninkontinenz kommen.

Die Heilung und Nachbehandlung nach Operation der gutartigen Vergr√∂√üerung der Vorsteherdr√ľse
Engmaschige Kontrollen auch bei Medikamenteneinnahme sind erforderlich.
Nach erfolgter Operation kann sich die Nach-sorge noch √ľber einen l√§ngeren Zeitraum erstrecken. In manchen F√§llen kann der Schlie√ümuskel am Ausgang der Harnblase in seiner Funktion vor√ľbergehend noch beeintr√§chtigt sein, die Folge kann eine gest√∂rte Entleerung der Harnblase (Harninkontinenz) sein. Hier f√ľhrt das Training unter fachkundiger Anleitung mittels Beckenbodengymnastik zum Erfolg.
Wie bereits erwähnt ist bei starker Narbenbildung im Operationsgebiet in seltenen Fällen auch eine Folgeoperation nötig.
Der Urin kann noch eine Zeitlang mit Keimen infiziert sein. Durch Medikamentengabe und bei gutem Harnabfluß werden diese Beschwerden jedoch bald abklingen.

Vorbeugende Maßnahmen
Eine Vorbeugung ist möglich durch eine gesunde, fettarme Ernährung und ausreichende Bewegung. Übergewicht sollte vermieden werden. Alkohol sollte nur in Maßen genossen und auf das Rauchen möglichst ganz verzichtet werden.
F√ľr die erfolgreiche Erkennung und Behandlung der gutartigen Prostatavergr√∂√üerung und vor allem des Prostatakrebses ist eine regelm√§√üige Vorsorgeuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr beim Urologen anzuraten. Nur so ist eine vor allem b√∂sartige Erkrankung rechtzeitig und erfolgversprechend zu behandeln. Neben der Tastuntersuchung der Prostata ist es durch die Bestimmung des PSA-Wertes im Blut m√∂glich, eine gutartige Prostatavergr√∂√üerung gegen√ľber dem b√∂sartigen Prostatatumor abzugrenzen. Dadurch sind auch die Heilungschancen des Prostatakrebses in den letzten Jahren entscheidend verbessert worden.
Immer noch wird gesch√§tzt, da√ü √ľber die H√§lfte der M√§nner mit einer Prostatavergr√∂√üerung und damit verbundenen Beschwerden sich nicht in √§rztlicher Behandlung befinden.


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